C. Reißfelder, J. Kirchberg, J. Weitz
Nervenschonende offene tiefe anteriore Rektumresektion bei Rektumkarzinom

Die totale mesorektale Exzision (TME) ist mittlerweile Standard bei der Rektumresektion beim Rektumkarzinom. Bei sehr guten Überlebensdaten gerät der Fokus zunehmend auch auf die postoperative Lebensqualität mit Erhalt der Blasen- und Sexualfunktion.

Methode: Aufzeigen einzelner OP-Schritte zur Schonung des Plexus und Nervus hypogastricus superior und inferior und der parasympathischen Nerven im Bereich des neurovasculären Bündels.

Schlussfolgerung: Unter Berücksichtigung der entscheidenden Strukturen lässt sich eine TME bei Rektumkarzinom gut durchführen und ein Nervenerhalt erreichen.

F. Bopp
Hüftgelenk-Implantation in minimalinvasiver Technik

Die Zugangsmorbidität bei der Implantation von Hüftgelenksendoprothesen ist mehr und mehr in das Interesse der Operateure gerückt. Dabei spielt die Verletzung des Musculus glutaeus medius beim klassischen anterolateralen Zugang nach Watson-Jones die entscheidende Rolle. Durch eine spezielle intraoperative Lagerungstechnik  gelingt es, die Einschlagrichtung für die Schaftprofiler und die Faserrichtung des M.glutaeus medius so in Einklang zu bringen, dass eine Verletzung des Muskels vermieden werden kann. Das Bein wird für die Schaftpräparation in Außenrotation, Hyperextension und Adduktion gebracht und unter dem anderen Bein hindurch gereicht. Im Unterschied zu anderen minimalinvasiven Techniken ist die Lernkurve steil, da in Rückenlage operiert wird und der weitverbreitete Zugang nach Watson-Jones (1) in modifizierter Technik zum Einsatz kommt (2).

R. Grützmann, M. Distler
Transduodenale Papillenresektion

Einleitung:

In Abhängigkeit von Größe und Befundausdehnung kann eine Papillenresektion endoskopisch oder offen chirurgisch durchgeführt werden. Im Folgenden wird die offene transduodenale Resektion dargestellt.

Indikation:

Die chirurgische Papillenresektion ist für sämtliche benignen Läsionen indiziert. Vor allem bei fehlender Möglichkeit einer endoskopischen Abtragung, aber auch bei Malignitätsverdacht oder in palliativer Intention ist das offene Vorgehen eine gute Option.

Operationsverfahren:

Das Duodenum wird mittels Kocher-Manöver mobilisiert. Empfehlenswert ist eine simultane Cholezystektomie, hierdurch ergibt sich die Möglichkeit, den Gallengang antegrad zu sondieren und die Papille durch Palpation zu identifizieren. Anschließend folgt eine anterolaterale Längsduodenotomie. Nach Identifikation der Papille und des Tumors folgt die Instillation von Epinephrinlösung zur Exposition von Tumor und Schleimhaut. Die Schleimhaut wird zirkumferenziell in einem Abstand von 5–10mm um den Tumor inzidiert. Das Ausmaß der Resektion richtet sich nach der präoperativen und intraoperativen Ausdehnung des Befundes; es kann sowohl eine submukosale als auch eine Vollwandresektion (für transmurale Tumoren) durchgeführt werden. Nach submukosaler Resektion wird die duodenale Schleimhaut an die Papille readaptiert. In Fällen einer Vollwandresektion ist zunächst die Vereinigung des Pankreasund Gallengangs notwendig, anschließend wird dieser ganze Komplex mit der Duodenalwand vernäht. In einigen Fällen ist die separate Einnaht des Pankreasund Gallengangs notwendig. Eine abschließende Kontrolle der Gangdurchgängigkeit sollte erfolgen. Die Duodenotomie wird verschlossen und eine lokale Drainage platziert.

Zusammenfassung:

Die transduodenale Papillenresektion stellt eine adäquate und stadiengerechte Therapie von benignen und prämalignen Läsionen dar. Je nach Befundausdehnung und Anatomie kann das Verfahren technisch anspruchsvoll sein.

M. Chmielnicki, F. E. Löhlein, A. Prokop
Perkutane dorsale Instrumentation bei instabilen Wirbelfrakturen

C. Petersen
Die minimalinvasive Korrektur der Trichterbrust

Bis vor wenigen Jahren erfolgte die Korrektur der Trichterbrust weltweit nur mittels offener Verfahren. Mit Einführung der minimalinvasiven Technik durch D. Nuss (minimal invasive repair of pectus excavatum - MIRPE) hat sich diese Situation durchgreifend verändert. Ursprünglich war diese neue OP-Methode, die auf der Elastizität des wachsenden Thorax basiert, nur für Kinder entwickelt worden. In der Kinderchirurgie hat sich die MIRPE in den vergangenen Jahren weitgehend durchgesetzt und prinzipiell gelten für das neue Vorgehen die selben Regeln wie für offenen Verfahren. Im Zeitalter einer modernen Informationsgesellschaft scheint sich die Indikation zur OP nunmehr aber zu verändern. Patienten, die sich aus vielerlei Gründen einer offenen Korrektur der Trichterbrust bisher nicht unterziehen wollten, drängen jetzt zunehmend darauf, mittels der MIRPE operiert zu werden. Erste Langzeitergebnisse sind für alle Altersgruppen bereits untersucht worden und die Resultate sind übereinstimmend positiv.

Das vorliegende Video demonstriert Schritt für Schritt das Vorgehen der MIRPE und die Explantation des Bügels bei derselben Patientin nach 2 Jahren. Obwohl das Prinzip der Operation im Wesentlichen unverändert ist, werden in dem Film zahlreiche Modifikationen und Abweichungen von dem Originalverfahren gezeigt. Außerdem werden in dem Video das Instrumentarium und die Implantate der Firma MedXpert (Heitersheim) verwendet, die zwar auf dem Originalinstrumentariums basieren, die sich von diesem aber durch Verbesserungen und Erweiterungen unterscheiden.

Autoren:

Prof. Dr. Claus Petersen

Klinik für Kinderchirurgie, Medizinische Hochschule Hannover

Dr. Karim Khelif

Department of Pediatric Surgery, Queen Fabiola Children's University Hospital, Brussels, Belgium

P. Schemmer
Liver Transplantation in Rat

Dieser Film richtet sich an Studenten und Ärzte, die in der Experimentellen Chirurgie mit dem Schwerpunkt Transplantation tätig sind.

Es werden zunächst die Voraussetzungen für eine erfolgreiche Durchführung der experimentellen orthotopen Lebertransplantation aufgezeigt. In Einzelschritten wird der in Spender-, Backtable- und Empfängeroperation gegliederte Eingriff detailliert im Rattenmodell in modifizierter Technik nach W. Gao dargestellt. Neben der mikrochirurgisch durchgeführten Gefäß-Anastomosierung des infradiaphragmalen Anteils der Vena cava inferior in semizirkulär fortlaufender Nahttechnik wird die Cuff- bzw. Splint-Technik zur Anastomosierung von Pfortader und subhepatischer Vena cava inferior bzw. Arterie und Gallengang demonstriert.

W. Uhl, G. Curti, H. U. Baer, M. W. Büchler
Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion

A. Kuthe, R. Flade-Kuthe
Totalextraperitoneale endoskopische Hernioplastik

Im Video wird in ausführlicher Form die Technik der totalextraperitonialen endoskopischen Hernioplastik gezeigt. Im ersten Teil des Filmes handelt es sich um die Versorgung einer einseitigen Hernie, im zweiten Teil wird das Vorgehen bei beidseitigem Befund dargestellt.

Der Film beginnt mit der hernienseitigen Eröffnung der Rektusscheide und der kameragestützten Dissektion des Extraperitonealraumes mit einem teilwiederverwendbaren Dissektionssystem. Nach Einbringen eines Hassun-Trokares erfolgt das Einbringen des ersten Arbeitstrokares, die Dissektion nach lateral und Einbringen des zweiten Arbeitstrokares und anschließend die Parietalisierung der Samenstranggebilde und Darstellung aller Bruchpforten. Es folgt das Einbringen und Positionieren eines Polypropylen-Netzes und die sichtkontrollierte Entwicklung des Peritonealsackes in das Netz bei Ablassen des Pneumoextraperitoneums sowie Faszien- und Hauptverschluss. Anschießend folgt die Präparation der Gegenseite bei beidseitigem Befund sowie die Netzplazierung beidseitig.

M. K. Walz, K. Peitgen, E. Dominguez, L. E. Broelsch
Die modernen Tracheostomieverfahren